La ictericia obstructiva es la coloración amarillenta de la piel y mucosas causada por obstrucción al flujo normal de la bilis desde el hígado hacia el intestino. Requiere evaluación y tratamiento urgente.
¿Qué es la ictericia?
La ictericia es la manifestación clínica del aumento de bilirrubina en la sangre por encima de 2.5 mg/dl. La bilirrubina es un producto de degradación de los glóbulos rojos que normalmente es procesada por el hígado y eliminada en la bilis.
Tipos de ictericia
- Prehepática: Exceso de producción de bilirrubina (hemólisis)
- Hepática: Disfunción del hígado (hepatitis, cirrosis)
- Posthepática (obstructiva): Obstrucción del flujo biliar
Causas de ictericia obstructiva
1. Causas benignas (60-70%)
Coledocolitiasis
- Causa más frecuente (40-50% de casos)
- Cálculos migrados desde vesícula biliar
- Obstrucción aguda o crónica
- Puede asociarse a colangitis
Estenosis benignas
- Postquirúrgicas: Tras cirugía de vesícula (0.3-0.7%)
- Colangitis esclerosante primaria: Enfermedad autoinmune
- Pancreatitis crónica: Compresión del colédoco distal
- Papila disfuncional: Espasmo del esfínter de Oddi
Otras causas benignas
- Quistes coledocianos
- Síndrome de Mirizzi
- Parasitosis (Ascaris, Fasciola hepatica)
- Colangitis por enfermedad inflamatoria intestinal
2. Causas malignas (30-40%)
Tumores de páncreas
- Adenocarcinoma de cabeza de páncreas (más común)
- Tumores neuroendocrinos
- Tumores quísticos malignos
Tumores biliares
- Colangiocarcinoma distal
- Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar)
- Cáncer de vesícula biliar con invasión
- Ampuloma (tumor de ampolla de Vater)
Otras neoplasias
- Metástasis hepáticas que comprimen vía biliar
- Linfomas que comprimen estructuras biliares
- Cáncer duodenal
Manifestaciones clínicas
Síntomas principales
- Coloración amarillenta: Piel, mucosas y escleróticas
- Coluria: Orina oscura (color té o coca-cola)
- Acolia: Heces claras, blanquecinas o color masilla
- Prurito: Picazón generalizada, especialmente nocturna
Síntomas asociados
- Dolor abdominal: En hipocondrio derecho o epigastrio
- Náuseas y vómitos
- Pérdida de apetito y peso
- Fatiga y debilidad
- Distensión abdominal
Signos de complicación
- Fiebre y escalofríos: Sugieren colangitis
- Hipotensión: Shock séptico en colangitis severa
- Confusión mental: Encefalopatía hepática
- Sangrado: Deficiencia de vitamina K
Diagnóstico
Historia clínica
Información crucial:
- Tiempo de evolución de ictericia
- Presencia de dolor abdominal
- Antecedentes de cálculos biliares
- Cirugías previas
- Pérdida de peso
- Medicamentos
Examen físico
- Ictericia: Intensidad y distribución
- Vesícula palpable (Signo de Courvoisier): Sugiere obstrucción maligna
- Hepatomegalia: Aumento del tamaño hepático
- Esplenomegalia: En casos crónicos
- Adenopatías: Pueden indicar malignidad
Análisis de laboratorio
Perfil bioquímico
- Bilirrubina total y directa: Elevación predominante de directa
- Fosfatasa alcalina: Marcadamente elevada (>3x normal)
- Gamma-glutamil transferasa (GGT): Muy elevada
- Transaminasas (ALT/AST): Elevación leve-moderada
Otros estudios
- Hemograma: Descartar anemia, leucocitosis
- Coagulación: Tiempo de protrombina (TP), INR
- Marcadores tumorales: CA 19-9, CEA (si se sospecha malignidad)
Estudios de imagen
Primera línea
- Ecografía abdominal: Detecta dilatación biliar en 85-95%
- Identifica cálculos en vesícula
- Evalúa calibre de vía biliar
- Detecta masas hepáticas o pancreáticas
Estudios complementarios
- TAC abdomen con contraste: Define nivel de obstrucción y posible causa
- Colangiorresonancia (CPRM): Mapeo detallado de vía biliar
- CPRE: Diagnóstico definitivo y tratamiento simultáneo
- Ecoendoscopia: Evaluación de masas pancreáticas o biliares
Tratamiento
Medidas generales
Manejo inmediato
- Hidratación adecuada
- Vitamina K: Para corrección de coagulopatía
- Antihistamínicos: Para control del prurito
- Protección gástrica: Inhibidores de bomba de protones
Monitorización
- Signos vitales
- Balance hídrico
- Función renal
- Estado neurológico
Tratamiento específico según causa
Coledocolitiasis
- CPRE terapéutica: Extracción de cálculos
- Esfinterotomía: Corte del esfínter de Oddi
- Tasa de éxito: >90% en centros especializados
- Colecistectomía posterior: Para prevenir recurrencia
Estenosis benignas
- Dilatación con balón
- Colocación de prótesis plásticas múltiples
- Recambio periódico cada 3-4 meses
- Tratamiento prolongado (12-24 meses)
Tumores malignos
- Prótesis biliar metálica autoexpandible
- Mayor duración (6-12 meses)
- Paliación efectiva de ictericia
- Evaluación oncológica para tratamiento específico
CPRE en ictericia obstructiva
Indicaciones urgentes
- Ictericia con colangitis
- Obstrucción biliar completa
- Deterioro de función hepática
- Coagulopatía severa
Procedimiento
- Canulación: Acceso a vía biliar
- Colangiografía: Mapeo de obstrucción
- Intervención terapéutica: Según causa específica
- Drenaje: Restauración del flujo biliar
Resultados esperados
- ✅ Resolución de ictericia en 24-72 horas
- ✅ Normalización de bilirrubina en 1-2 semanas
- ✅ Mejoría del prurito en 48 horas
- ✅ Corrección de coagulopatía
Técnicas alternativas
Drenaje percutáneo (CTPH)
Indicado cuando CPRE no es posible:
- Anatomía post-quirúrgica alterada
- Obstrucción alta (nivel hiliar)
- Falla de canulación endoscópica
Drenaje ecoguiado
- Hepatico-gastrostomía: Acceso transmural al hígado
- Coledoco-duodenostomía: Drenaje directo del colédoco
- Técnica emergente con excelentes resultados
Cirugía
Reservada para casos específicos:
- Tumor resecable
- Falla de métodos endoscópicos
- Complicaciones del drenaje
Complicaciones
De la ictericia prolongada
- Insuficiencia hepática: Daño hepatocelular severo
- Coagulopatía: Deficiencia de factores de coagulación
- Insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)
- Déficit vitamínico: Vitaminas liposolubles (A, D, E, K)
- Infección: Colangitis ascendente
Del tratamiento
- Pancreatitis post-CPRE: 2-5% de casos
- Sangrado: Por esfinterotomía
- Perforación: Muy rara (<0.5%)
- Obstrucción de prótesis
Pronóstico
Causas benignas
- Excelente pronóstico con tratamiento adecuado
- Resolución completa en >95% de casos
- Riesgo mínimo de recurrencia si se trata la causa
Causas malignas
- Pronóstico dependiente del tipo y estadio del tumor
- Paliación efectiva mejora significativamente calidad de vida
- Supervivencia media: 6-18 meses según tumor primario
Prevención
- Control de cálculos biliares: Colecistectomía oportuna
- Manejo de factores de riesgo: Obesidad, diabetes
- Seguimiento post-quirúrgico: Tras cirugía biliar
- Detección temprana: En pacientes de riesgo
¿Cuándo buscar atención médica?
Consulta inmediatamente si presentas:
- Coloración amarillenta de piel u ojos
- Orina muy oscura con heces claras
- Picazón generalizada
- Dolor abdominal intenso
- Fiebre con ictericia
- Confusión o somnolencia
Signos de urgencia médica
- Fiebre >38.5°C con ictericia
- Dolor abdominal severo
- Vómitos persistentes
- Sangrado (encías, moretones)
- Confusión mental
El Dr. Ronald Arcana cuenta con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de ictericia obstructiva mediante CPRE y técnicas endoscópicas avanzadas, utilizando equipamiento de última generación en clínicas privadas de Lima.
